日前，國家人保部、財(cái)政部、衛(wèi)健委、醫(yī)保局、中醫(yī)藥局聯(lián)合簽發(fā)的《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》正式發(fā)布，業(yè)內(nèi)一片雀躍：有人預(yù)言，醫(yī)務(wù)人員將迎來新一輪漲薪潮；有人感覺，管錢的、發(fā)錢的、分錢的五部委聯(lián)合發(fā)文，醫(yī)院薪酬的籌資和“兩個(gè)允許”的落地有保證了；更有記者早早采訪，反復(fù)詢問，最后良苦用心地替我匿名，寫出了公立醫(yī)院薪酬改革12年的艱辛歷程……但作為公立醫(yī)院薪酬改革的親歷者，20年前做院長時(shí)曾因“五元素薪酬改革”被譽(yù)為“醫(yī)院分配與收入脫鉤的先行者”、9年前上海市級(jí)醫(yī)院工資總額核定、醫(yī)院內(nèi)部績效改革的操盤手，感覺對(duì)《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》要正確解讀，圍繞著公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的薪酬的“發(fā)多少”“錢從哪里來”“怎么發(fā)”的問題，要從歷史沿革、國外借鑒、趨勢(shì)方向、方法措施等方面逐一梳理，才能真正了解這次薪酬改革的意義價(jià)值和核心內(nèi)涵。

　　一、從歷史沿革看本次薪酬改革的意義價(jià)值

       公立醫(yī)院的薪酬制度，與公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制、管理機(jī)制、籌資渠道、知識(shí)價(jià)值體現(xiàn)和社會(huì)承受能力平衡等體制機(jī)制密切相關(guān)，也對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營模式、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為有顯著的引導(dǎo)作用。我國公立醫(yī)院的薪酬改革的歷史沿革，主要經(jīng)歷3個(gè)階段：

　　計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制以統(tǒng)收統(tǒng)支為主，員工的薪酬來源于政府撥款，按工齡、學(xué)歷、職稱為依據(jù)的結(jié)構(gòu)工資為主，與績效、工作量掛鉤的績效工資幾乎缺如。醫(yī)療行為的公益公平似乎沒問題，但員工積極性不高，大鍋飯弊病明顯，醫(yī)療和服務(wù)水平滯后、工作效率低下成為主要矛盾。

　　上世紀(jì)80年代后期到90年代初，“建設(shè)靠國家、吃飯靠自己”的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，員工薪酬主要來源于以藥品加成、檢查和耗材費(fèi)用等醫(yī)療創(chuàng)收為主，以院科兩級(jí)成本核算、收支結(jié)余為薪酬分配的普遍模式。應(yīng)當(dāng)客觀承認(rèn)，這種薪酬制度對(duì)打破大鍋飯、解決醫(yī)院發(fā)展資金、提高醫(yī)務(wù)人員積極性有一定激勵(lì)作用，但其導(dǎo)致以大處方、大檢查、過度醫(yī)療為特征的趨利行為，醫(yī)療費(fèi)用迅猛上漲帶來的醫(yī)患和社會(huì)矛盾，使公立醫(yī)院的公益性受到嚴(yán)重沖擊，積弊深重。

　　2009年啟動(dòng)的本輪醫(yī)療體制改革，隨著以藥品零加成、藥品耗材集中采購、勞務(wù)價(jià)格調(diào)整為主要內(nèi)容的補(bǔ)償機(jī)制改革，以總量核定，按項(xiàng)目、按病種的預(yù)付制為主要手段的支付改革，公立醫(yī)院的公益性得到明顯落實(shí)。但薪酬制度主要以2006年人事部、財(cái)政部提出的“事業(yè)單位崗位績效工資制度”進(jìn)行總量調(diào)控和政策指導(dǎo)。這樣的薪酬制度，盡管有以服務(wù)質(zhì)量、工作量和醫(yī)療成本控制的薪酬引導(dǎo)方向，但由于薪酬水平明顯不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)價(jià)值、行業(yè)特點(diǎn)和崗位價(jià)值，使醫(yī)務(wù)人員的隊(duì)伍穩(wěn)定、積極性調(diào)動(dòng)受到制約。同時(shí)，現(xiàn)有薪酬制度在薪酬籌資來源、合理工資水平核定基線和方法、薪酬結(jié)構(gòu)比例、薪酬分配責(zé)任落實(shí)等方面都存在許多模糊地帶。

　　在上述歷史沿革和現(xiàn)實(shí)問題導(dǎo)向的基礎(chǔ)上，這次由五部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》，重點(diǎn)落實(shí)“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破行政事業(yè)單位工資調(diào)控水平；允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”，在薪酬水平、薪酬結(jié)構(gòu)、資金來源、考核評(píng)價(jià)上提出明確的指導(dǎo)意見，這對(duì)強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益屬性，建立以知識(shí)價(jià)值導(dǎo)向和行業(yè)特點(diǎn)、勞動(dòng)特點(diǎn)和崗位價(jià)值的薪酬制度，提高醫(yī)務(wù)人員積極性，更優(yōu)服務(wù)人民群眾具有重大現(xiàn)實(shí)意義。

　　二、公益導(dǎo)向和知識(shí)價(jià)值的薪酬水平確定和籌資保證

　　公立醫(yī)院的薪酬水平和籌資來源，是公立醫(yī)院公益性的體現(xiàn)，我們?cè)谟邢薜恼?cái)力和醫(yī)療資源對(duì)無限的醫(yī)院發(fā)展和服務(wù)需求的矛盾中，按照效用最大理論指導(dǎo)公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)，既要強(qiáng)調(diào)控制費(fèi)用、抑制醫(yī)者非必要的誘導(dǎo)消費(fèi)和過度醫(yī)療的道德危害，體現(xiàn)需方公平（這是社會(huì)和諧和穩(wěn)定發(fā)展的必需）；也要維護(hù)醫(yī)院發(fā)展、學(xué)科建設(shè)、合理薪酬的供方公平（這是事業(yè)發(fā)展、隊(duì)伍穩(wěn)定、質(zhì)量保證的基礎(chǔ)）。合理薪酬既要體現(xiàn)知識(shí)價(jià)值，把醫(yī)生作為應(yīng)當(dāng)崇尚、凝聚知識(shí)、責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，也要考慮醫(yī)保支出承受、社會(huì)和群眾負(fù)擔(dān)不增加、醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)營基礎(chǔ)上的動(dòng)態(tài)調(diào)整。

　　合理確定公立醫(yī)院的薪酬水平，一直是衛(wèi)生政策和醫(yī)院管理者們關(guān)注的課題。筆者在2004年參加衛(wèi)生部醫(yī)療事業(yè)分配改革調(diào)研和2014年申康醫(yī)院發(fā)展中心薪酬改革調(diào)研時(shí)的結(jié)果均顯示，借鑒世界各國醫(yī)院的薪酬水平，為了建立體現(xiàn)知識(shí)價(jià)值和行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的平均薪酬水平應(yīng)該達(dá)到社會(huì)平均薪酬的2.86-3.25倍，醫(yī)生平均薪酬應(yīng)是社會(huì)平均薪酬的4-5倍；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的薪酬水平參照當(dāng)?shù)赝?jí)同類公務(wù)員的薪酬水平，對(duì)高層次醫(yī)療人才聚集、抗疫等公共衛(wèi)生和公益任務(wù)繁重、承擔(dān)科研教學(xué)較多、績效考核評(píng)估優(yōu)秀的公立醫(yī)院，應(yīng)有較大的梯度傾斜。在上述薪酬水平確定基礎(chǔ)上，《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》明確提出：增加的薪酬總量，不計(jì)入事業(yè)單位薪酬總量的核定基數(shù)，使“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破行政事業(yè)單位工資調(diào)控水平”有了實(shí)質(zhì)突破。

　　關(guān)于醫(yī)院薪酬的籌資渠道，我國現(xiàn)行補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)療保障制度，不可能像高福利發(fā)達(dá)國家那樣主要通過國家稅收和政府財(cái)政投入籌資，我國在補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)保支付、價(jià)格體系不斷深入改革的基礎(chǔ)上，明確“允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”確實(shí)是一個(gè)符合國情和現(xiàn)有補(bǔ)償機(jī)制的確實(shí)可行的籌資渠道，但在《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》中盡管對(duì)醫(yī)保預(yù)付結(jié)余留存、群眾自負(fù)不增加、醫(yī)療水平不斷提高有明確表述，但對(duì)政府財(cái)政兜底沒有明確表述應(yīng)該是一個(gè)較大的不足。我們?cè)?013年申康醫(yī)院發(fā)展中心對(duì)上海市級(jí)醫(yī)院薪酬總額核定中，深刻體會(huì)：現(xiàn)有價(jià)格體系、補(bǔ)償機(jī)制、支付方法，會(huì)使某些諸如傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、兒童醫(yī)院等類型醫(yī)院存在無法通過醫(yī)療收入結(jié)余達(dá)到核定薪酬水平發(fā)放的“政策性虧損”。我們當(dāng)時(shí)就是在嚴(yán)格績效考核和全面預(yù)算基礎(chǔ)上通過政府撥款再分配達(dá)到這些醫(yī)院薪酬核定數(shù)的全額發(fā)放。這種“政策性虧損”在全國各地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中更是普遍，如果一味強(qiáng)調(diào)醫(yī)療收入扣除成本后用于薪酬，會(huì)使薪酬改革在某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中成為“望梅止渴”的無米之炊。

　　筆者認(rèn)為：“允許醫(yī)療收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”的表述，會(huì)被誤讀成以收支結(jié)余多少按比例薪酬發(fā)放，重演“多收多得”過度醫(yī)療的前車之轍?；蛟S“允許將核定的薪酬總額納入醫(yī)療支出成本，通過醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保支付、政府撥款保證人員薪酬水平”的表述更為恰當(dāng)。如此科室醫(yī)院薪酬總額核定的剛性、薪酬與收入脫鉤的公益特性、政府責(zé)任為核心的籌資保證得到確切落實(shí)。

　　三、科學(xué)核定和正確導(dǎo)向是改革成功的關(guān)鍵

　　在總體薪酬水平確定和籌資保證的前提下，各個(gè)醫(yī)院薪酬總額的核定方法、核定依據(jù)、薪酬結(jié)構(gòu)的確定、績效考核對(duì)薪酬的影響權(quán)重等都將成為公立醫(yī)院公益性保證、補(bǔ)償機(jī)制落實(shí)、醫(yī)療行為規(guī)范的主要杠桿。這種包括衛(wèi)生行政或辦醫(yī)主體對(duì)醫(yī)院薪酬總額核定、醫(yī)院對(duì)各科室和員工的薪酬分配方案、在責(zé)權(quán)利一體的分配自主權(quán)落實(shí)，都將是薪酬改革成功的關(guān)鍵。

　　衛(wèi)生行政和辦醫(yī)主體在給公立醫(yī)院核定薪酬總額時(shí)，在充分考慮政府財(cái)政和醫(yī)保支出可承受、群眾負(fù)擔(dān)不增加、醫(yī)院運(yùn)行良好的基礎(chǔ)上，要強(qiáng)調(diào)知識(shí)價(jià)值導(dǎo)向、服務(wù)質(zhì)量導(dǎo)向、工作效率導(dǎo)向。在醫(yī)院總額核定中不能簡單地按人員編制，按當(dāng)?shù)毓珓?wù)員薪酬水平的平均值核定，其必然導(dǎo)致重演計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期人浮于事、大鍋飯的弊??；也切忌一刀切地以人員支出占醫(yī)院業(yè)務(wù)支出來核定醫(yī)院薪酬總額，且不說隱含的多收多得、趨利導(dǎo)向的問題，勞務(wù)支出比例較高的婦產(chǎn)科、兒科、眼科等?？漆t(yī)院，人員支出占業(yè)務(wù)支出40-50%很正常，而在藥品耗材居多的腫瘤、骨科醫(yī)院，他們的薪酬占醫(yī)療支出雖然只有20%多，但絕對(duì)數(shù)并不低，不同類型醫(yī)院的薪酬業(yè)務(wù)支出比重沒有可比性。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)按醫(yī)院功能定位、工作量、服務(wù)質(zhì)量、績效考核等因素來核定各個(gè)醫(yī)院的薪酬總額，對(duì)承擔(dān)科研、教學(xué)、人才培養(yǎng)、抗疫和突發(fā)事情應(yīng)對(duì)等任務(wù)較多的國家和區(qū)域醫(yī)療中心、附屬和教學(xué)醫(yī)院、國考績效優(yōu)秀的公立醫(yī)院，予以較大梯度傾斜；對(duì)不同地區(qū)、不同類型、不同等級(jí)規(guī)模的公立醫(yī)院要分類指導(dǎo)，兼顧中醫(yī)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，達(dá)到公益保證、兼顧效率和公平，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的激勵(lì)效果。

　　在核定各醫(yī)院的薪酬總額后，一定要給醫(yī)院管理者充分的自主分配權(quán)。切忌衛(wèi)生行政和辦醫(yī)主體頒布過于死板統(tǒng)一的薪酬分配方案，應(yīng)當(dāng)讓最了解單位具體實(shí)際情況、醫(yī)院發(fā)展方向和問題癥結(jié)的一線管理者，具體確定和探索更加有效的分配模式：一定要摒棄過去與收入掛鉤、以收支結(jié)余為基礎(chǔ)的分配制度，推行以崗位工作量、病種疑難系數(shù)、績效考核和成本控制為主要指標(biāo)的崗位績效薪酬制度；對(duì)公益性較強(qiáng)，量化考核較為困難的崗位，可探索以目標(biāo)考核為主的年薪制；還可根據(jù)醫(yī)院發(fā)展方向，對(duì)科研、教學(xué)、成果轉(zhuǎn)化等體現(xiàn)知識(shí)價(jià)值和崗位價(jià)值的項(xiàng)目，探索項(xiàng)目薪酬制；在職業(yè)管理者聘任制、競崗制、醫(yī)院管理者市場(chǎng)成熟的基礎(chǔ)上，探索醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人乃至職能部門負(fù)責(zé)人年薪制……發(fā)揮薪酬的激勵(lì)杠桿作用，充分體現(xiàn)知識(shí)、技術(shù)、管理等要素價(jià)值，兼顧穩(wěn)定收入和有效激勵(lì)，構(gòu)建不斷完善的公立醫(yī)院的薪酬分配體系。

　　總之，公立醫(yī)院的薪酬改革是關(guān)系到醫(yī)院公益屬性和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的主要杠桿，在欣喜地看到《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》使“兩個(gè)允許”切實(shí)落地的同時(shí)，更希望在籌資保證、薪酬總額科學(xué)核定、醫(yī)院內(nèi)部績效的正確引導(dǎo)上，從頂層設(shè)計(jì)、方法措施上做得更好。